I Disturbi Bipolari

Il disturbo bipolare è una malattia mentale grave, cronica e ricorrente. Il disturbo, o più precisamente lo spettro di disturbi che afferisce a questa categoria, costituisce una fonte importante di morbilità e mortalità ed è in grado di arrecare una grave compromissione della qualità della vita di chi ne è affetto[1].

La prevalenza dei disturbi bipolari nella popolazione adulta si avvicina al 4% (Hirschfeld et al., 2003). Il disturbo è conosciuto fin dall’antichità e i tassi di prevalenza sono simili in tutti i paesi del mondo, il che dimostra che la patologia non è vincolata ad aspetti socio-culturali.

Il disturbo bipolare ha una base genetica. I consanguinei di primo grado delle persone con disturbo bipolare presentano frequenze più elevate del disturbo e gli studi sui gemelli e sulle adozioni forniscono dati che depongono decisamente per la presenza di un'influenza genetica.

I fattori psicologici, relazionali e comportamentali non possono da soli causare il disturbo ma hanno un ruolo nel precipitare gli episodi e nell’influenzare l’andamento della malattia.

Il disturbo bipolare ha un decorso cronico e ricorrente. Ciò significa che dura tutta la vita, anche se non con la stessa gravità e che gli episodi tendono a ripresentarsi nel tempo, anche se non con una costante frequenza.

La gravità del disturbo richiede un intenso sforzo terapeutico basato su una adeguata farmacoterapia, supportata da trattamenti mirati di psicoterapia di sostegno (Colom e Vieta, 2006).

Fortunatamente i trattamenti oggi disponibili si sono dimostrati efficaci nel mantenere compensato il disturbo bipolare, così che  molte persone che in altre epoche sarebbero vissute emarginate o istituzionalizzate, possono attualmente condurre una vita normale.

In altre parole, un trattamento adeguato rende possibile, per la maggior parte dei casi, una vita sociale, familiare e sentimentale adeguata, con un soddisfacente rendimento lavorativo, come quello di qualsiasi altra persona non affetta dal disturbo.

Caratteristiche diagnostiche

Lo spettro di disturbi afferenti all’area bipolare è caratterizzato da ricorrenti episodi di alterazione dell’umore che causano nelle persone affette disagio clinicamente significativo e notevole compromissione del funzionamento interpersonale, sociale e/o lavorativo.

I disturbi bipolari sono distinti in: Disturbo Bipolare I, Disturbo Bipolare II, Disturbo Ciclotimico e Disturbo Bipolare non altrimenti specificato. Le differenze sono determinate da caratteristiche ed alternanza degli episodi di alterazione dell’umore (APA, 2000).

Il Disturbo Bipolare I si caratterizza essenzialmente per la presenza di uno o più episodi Maniacali o Misti (spesso alternati ad episodi Depressivi Maggiori).

Il Disturbo Bipolare II presenta un decorso clinico caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori, accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale.

Il Disturbo Ciclotimico si caratterizza da un’alterazione dell’umore cronica, fluttuante, con numerosi periodi con sintomi ipomaniacali e numerosi periodi con sintomi depressivi [2].

La categoria Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato include infine disturbi con caratteristiche bipolari che, pur arrecando disagio significativo e compromissione del funzionamento, non soddisfano i criteri per nessuno specifico Disturbo Bipolare.

Gli Episodi di alterazione dell’umore

Andamento rappresentativo del Disturbo Bipolare I

Episodi Maniacali

Un Episodio Maniacale è definito da un periodo delimitato di tempo (almeno una settimana o anche meno se si rende necessaria l'ospedalizzazione) nel quale è presenta una marcata alterazione del tono dell’umore contraddistinta da euforia, espansività o irritabilità.

Sintomi associati riguardano una eccessiva autostima o grandiosità (che può arrivare ad assumere caratteristiche deliranti), un diminuito bisogno di sonno, una maggiore loquacità o una spinta continua a parlare, fuga delle idee (flusso continuativo e accelerato del pensiero), distraibilità, aumento dell'attività finalizzata, eccessivo coinvolgimento in attività ludiche o ad alto rischio di conseguenze dannose, agitazione psicomotoria.

L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività socio-relazionali abituali, o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri. Possono essere presenti manifestazioni psicotiche (allucinazioni o idee deliranti).

Episodi Ipomaniacali

Caratteristica degli episodi ipomaniacali è il predominio di un tono dell’umore elevato, espansivo o irritabile e dei sintomi propri dell’episodio maniacale che non raggiungono però un livello di gravità tale da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, nè da richiedere l'ospedalizzazione. In generale, tutta la sintomatologia tende ad essere più attenuata rispetto a una fase maniacale e non sono presenti sintomi psicotici.

Episodi Depressivi

Umore depresso e/o perdita di interesse o di piacere per quasi tutte le attività sono elementi essenziali della sintomatologia di un episodio depressivo.

L'individuo presenta inoltre almeno altri quattro sintomi di una lista che include alterazioni dell'appetito o del peso, del sonno e dell'attività psicomotoria; ridotta energia; sentimenti di svalutazione o di colpa; difficoltà a pensare, concentrarsi o prendere decisioni; oppure ricorrenti pensieri di morte o ideazione suicidaria. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.

L’episodio depressivo nell’ambito del disturbo bipolare si differenzia tipicamente per alcune caratteristiche da quello della depressione unipolare. La fase depressiva del disturbo bipolare è caratterizzata frequentemente dal predominio dell’apatia sulla tristezza, dell’inibizione psicomotoria sull’ansia e dell’ipersonnia sull’insonnia; nelle depressioni bipolari l’incidenza di perdita di peso è minore mentre è più frequente la labilità emotiva e la probabilità di sviluppare sintomi psicotici. Dal punto di vista epidemiologico, nelle depressioni bipolari l’esordio del disturbo è più precoce ed è maggiore l’incidenza di episodi post-partum (Colom e Vieta, 2006).

Episodi Misti

Un Episodio Misto è caratterizzato da un periodo di tempo (di almeno una settimana) durante il quale risultano soddisfatti i criteri sia per l'Episodio Maniacale che per l'Episodio Depressivo Maggiore quasi ogni giorno. L'individuo esperisce rapide alternanze di umore (tristezza, irritabilità, euforia), accompagnate dai sintomi di un Episodio Maniacale e di un Episodio Depressivo Maggiore.

I sintomi sono sufficientemente gravi da causare una marcata compromissione nel funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l'ospedalizzazione, oppure includono la presenza di manifestazioni psicotiche.

Il trattamento dei disturbi bipolari

I pazienti bipolari difettano tipicamente nella consapevolezza della loro malattia. Le persone in fase maniacale rifiutano le cure e, dopo l’ospedalizzazione, solitamente le sospendono una volta scomparsi i sintomi.

La terapia farmacologica, attraverso il principale utilizzo di stabilizzatori dell’umore (Litio) e/o altri farmaci che si rendano necessari a seconda del caso (anticonvulsivanti ad azione stabilizzante dell’umore, antipsicotici, ecc…) è di dimostrata efficacia nel controllo dei sintomi e nella prevenzione delle ricadute.

Per il successo terapeutico è comunque necessaria la piena collaborazione del paziente che classicamente tende a negare la malattia, a considerare i sintomi controllabili dalla sola volontà e/o a non nutrire fiducia nei farmaci.

Per questo principale motivo è indicato affiancare alla terapia farmacologica un trattamento psicologico di sostegno, a preminente carattere psicoeducativo, con gli obiettivi di migliorare la consapevolezza di malattia, sostenere la compliance farmacologica, individuare precocemente i segni preliminari del viraggio da una condizione all’altra (in modo da permettere una temporanea modifica della terapia farmacologica), condurre uno stile di vita regolare, migliorare la capacità di gestione dello stress, le capacità di soluzione dei problemi e il funzionamento famigliare.

L’obiettivo ultimo di tale trattamento integrato è il miglioramento significativo del decorso del disturbo attraverso la riduzione dei sintomi, del numero e della gravità degli episodi di entrambe le polarità e del numero dei ricoveri per consentire un reale miglioramento del benessere soggettivo della persona cioè una vita sociale, relazionale e lavorativa il più possibile soddisfacente.

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[1] I disturbi bipolari rappresentano la sesta causa di inabilità lavorativa nel mondo (Lopez e Murray, 1998)

[2] I sintomi ipomaniacali sono insufficienti per numero, gravità, pervasività o durata per soddisfare i criteri per un Episodio Maniacale, e i sintomi depressivi sono insufficienti per numero, gravità, pervasività o durata per soddisfare i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.

Riferimenti bibliografici:

American Psychiatric Association (2000), DSM IV-TR, Masson

Colom F., Vieta E. (2006), Manuale di Psicoeducazione per il disturbo bipolare, Fioriti.

Hirschfeld R.M., Calabrese J.R., Weissmann M.M., Reed M., Davies M.A., Frye M.A. Keck P.E. jr, Lewis L., McElroy S.L., McNulty J.P., Wagner K.D. (2003), Screening for bipolar disorder in the community, The Journal of Clinical Psychiatry, 64, 53-59.

Lopez A.D. e Murray C.J. (1998), The Global Burden of disease, Nature Medicine, 4, 1241-1243

Token Economy: Programmi di rinforzo a gettoni

In contesti istituzionali, comunitari o di gruppo l’educatore (insegnante, psicologo, educatore professionale, operatore sociale) è usualmente chiamato a gestire problemi comportamentali relativi alla riduzione di condotte disfunzionali e allo sviluppo di comportamenti positivi per l’individuo e desiderabili per il funzionamento delle dinamiche di gruppo.

Una strada efficace per modificare il repertorio comportamentale di un individuo consiste nel modificare l’ambiente introducendo opportuni stimoli in relazione a determinati comportamenti.

Come avviene infatti nella vita di ciascuno di noi, le conseguenze (positive o negative) di tutto ciò che facciamo influenzano l’indirizzo dei nostri comportamenti futuri. Per influenzare un certo comportamento verso una forma desiderata, l’educatore può servirsi di questo principio naturale manipolando intenzionalmente le conseguenze di dati comportamenti.

Una conseguenza positiva (piacevole o desiderabile per il soggetto) assume generalmente valore di rinforzo per il comportamento che la precede.

Un rinforzo è uno stimolo o evento che, quando compare subito dopo un comportamento, incrementa la frequenza di emissione di quel comportamento.  

In altri termini, potremmo considerare un rinforzo come una ricompensa che presentata successivamente a un dato comportamento aumenta la probabilità che questo comportamento si ripeta.

Vi sono rinforzi incondizionati (non appresi) o primari (per esempio cibo o acqua) e condizionati o secondari che acquisiscono proprietà di rinforzo tramite l’associazione con altri rinforzi (è il caso per esempio del denaro, che gode di proprietà di rinforzo generalizzato perché associabile con innumerevoli altri rinforzatori [1].)

L’utilizzo della proprietà associativa dei rinforzi è alla base dei programmi di token economy, una procedura strutturata basata sui rinforzi condizionati. 

In questa procedura i rinforzi condizionati sono gettoni (tokens) o altri oggetti simbolici stabiliti per convenzione che uno o più soggetti possono guadagnare e successivamente scambiare con altri rinforzatori. 

In altre parole la token economy è un contratto educativo con il quale una o più persone pattuisce con l’educatore che l’accesso a certi rinforzatori (alimenti extra, beni, oggetti, attività piacevoli, ecc..) avverrà previo pagamento di un certo numero di gettoni o altri oggetti simbolici. I gettoni si ottengono emettendo determinati comportamenti previsti dal contratto. Appare evidente che i gettoni hanno la stessa funzione del denaro e come questi sono dei rinforzatori simbolici e generalizzati.

Rispetto a metodi di rinforzo tradizionali questa procedura presenta due vantaggi:

1. I gettoni-rinforzo possono essere consegnati immediatamente dopo l’emissione del comportamento auspicato. Ciò è particolarmente importante in quanto diminuire il più possibile il tempo di latenza del rinforzo è essenziale per l’efficacia dello stesso. Lo scambio con gli altri rinforzatori pattuiti avverrà in un secondo momento e ciò permette di aggirare le ovvie difficoltà legate all’impossibilità di avere sempre disponibili i rinforzatori richiesti.
2. In contesti di gruppo, in presenza di più soggetti interessati e spesso di più educatori, una procedura strutturata consente maggiore regolarità ed efficacia al programma di rinforzo.

I programmi di token economy sono stati utilizzati in svariati contesti istituzionali e comunitari come strutture psichiatriche o per persone con ritardo mentale, istituti di minori a rischio devianza, contesti scolastici normali (scuole di ogni grado dalla materna all’università), contesti famigliari normali (per es. per stimolare condotte positive nei figli), contesti comunitari non istituzionalizzati per incentivare per esempio la raccolta differenziata o per stimolare comportamenti che facilitano l’ottenimento di un posto di lavoro in soggetti socialmente svantaggiati.

L’allestimento di un programma di token economy prevede orientativamente tre fasi:

a)      Fase di preparazione del programma

b)      Procedure di attuazione

c)      Fasi conclusive

a)      Fase di preparazione del programma

L’allestimento del programma necessita di una fase preliminare nella quale stabilire i comportamenti oggetto dell’intervento, una registrazione preliminare di questi comportamenti, i rinforzi (ricompense) di cui servirsi e il tipo di tokens da utilizzare. Sia i comportamenti che i rinforzi dipendono strettamente dai soggetti interessati all’intervento.

Stabilire gli obiettivi

Quali sono gli obiettivi a cui tende l’intervento? Quali sono i comportamenti positivi che si vuole sviluppare o incrementare? Per gli educatori di una comunità per persone con ritardo evolutivo un obiettivo potrebbe essere per esempio “rimanere seduti a tavola per il tempo della durata del pranzo”.

La scelta degli obiettivi è legata al tipo di persone e di comportamenti con cui si ha che fare. Anche nel caso di gruppi omogenei (ed a maggior ragione con gruppi composti da individui dai comportamenti più eterogenei) sarà spesso necessario personalizzare obiettivi e regole di rinforzo.

Per una migliore applicabilità dell’intervento gli obiettivi devono essere chiari e facilmente condivisibili fra gli operatori e non troppo numerosi, per non complicare eccessivamente gestione ed efficacia del programma.

Registrare le misurazioni di base

Individuati i comportamenti bersaglio dell’intervento si dovrebbero rilevare delle misurazioni di base (pre-intervento) dei comportamenti in oggetto. Questo per almeno due ragioni: (1) per valutare la reale necessità di impiegare il programma sui comportamenti stabiliti; il comportamento del soggetto giustifica davvero gli sforzi derivanti dall’impiego di un tale intervento? (2) a programma avviato (o concluso) il confronto dei nuovi dati con quelli di base consentirà di poter valutare obiettivamente l’efficacia dell’intervento.

Scegliere i rinforzi (ricompense)

Il passo successivo sarà quello di individuare ricompense efficaci che potranno essere scambiate con i gettoni guadagnati. Perché le ricompense siano efficaci è necessario che siano realmente tali per i soggetti interessati all’intervento, cioè realmente desiderabili e appetibili. Il modo migliore di procedere a tale scopo è, quando possibile, interpellare direttamente i soggetti o in alternativa compilare una lista di possibili rinforzatori efficaci da cui poi scegliere.

È importante scegliere ricompense realisticamente disponibili ma queste non devono riguardare rinforzatori normalmente a disposizione delle persone o che rientrino nei diritti o comodità quotidianamente accessibili (per intendersi costituirebbe una violazione etica mettere in palio uno dei pasti principali o un letto comodo dove dormire la notte).

Predisporre i tokens

I tokens dovrebbero essere unici, di dimensioni ridotte, conteggiabili e maneggiabili. Si possono usare fiches, gettoni, pezzi di carta tipo “assegni” o cartamoneta, registrazioni su quaderni, ecc… È importante predisporre un numero sufficiente di tokens all’inizio del programma, anche se naturalmente il loro numero circolante può essere eventualmente corretto a programma in corso. Prima di iniziare il programma bisognerà stabilire il valore in gettoni di ciascun rinforzo o ricompensa, tenendo conto che più una ricompensa piace più gettoni costerà [2]. Sarà opportuno inoltre procurarsi accessori come scatole o astucci necessari a riporre e maneggiare i gettoni.

b)      Procedure di attuazione

La consegna dei gettoni

È importante che i gettoni vengano consegnati in maniera positiva e visibile immediatamente dopo una risposta desiderata. La consegna dei gettoni dovrebbe essere accompagnata da un segno di approvazione amichevole (ad esempio un sorriso). È importante inoltre che ci si accerti che il soggetto comprenda il motivo per cui ha ricevuto il gettone.

Tempi e modalità per l’acquisto dei rinforzatori

Una questione importante riguarda la frequenza con la quale permettere lo scambio gettoni-ricompense. È buona regola partire inizialmente con una frequenza più elevata, per poi decrescere gradualmente nel corso del programma [3]. In linea generale si può considerare che più il comportamento desiderato è debole o difficile da emettere e più spesso bisogna effettuare lo scambio con i gettoni.

Le modalità in cui effettuare gli scambi/acquisti è, come altri aspetti della token-economy, dipendente dai soggetti interessati e dal contesto ambientale (strutturale, fisico, sociale) dove si svolge il programma. Per l’organizzazione dei tempi degli acquisti, per esempio, ci si può servire di un negozio virtuale, in piccoli ambienti anche semplicemente costituito da un tavolo o una scatola, per contenere le ricompense e/o le loro rappresentazioni [4].

Multe

L’impiego di gettoni fornisce la possibilità di utilizzare multe, in forma di costo della risposta per scoraggiare comportamenti indesiderati. Quando cioè il soggetto emette un comportamento inadeguato si può sottrarre un certo numero di gettoni che ha già guadagnato. Questa procedura è certamente preferibile da un punto di vista etico all’uso di altre forme punitive. Per non snaturare il programma, l’utilizzo del costo della risposta all’interno della token economy dovrebbe essere comunque circoscritto e regolamentato.  

Supervisione

Un programma di token economy necessita di uno o più responsabili che supervisionino l’andamento della procedura. Nei compiti di supervisione rientrano il monitoraggio dell’andamento del processo, l’attenzione alla motivazione dello staff degli operatori, l’individuazione e correzione di errori, la gestione degli eventuali problemi.

Potenziali problemi

Alcuni dei più comuni problemi che possono insorgere durante un programma di token economy possono essere gestiti attraverso opportuna previsione durante la fase di preparazione del programma. Martin G. e Pear J. (2000) elencano a proposito problemi relativi a (a) confusione, soprattutto nei primi giorni dall’inizio del programma, (b) personale insufficiente, (c) “furti” da parte dei soggetti partecipanti di gettoni o ricompense, (d) utilizzo improprio dei gettoni, (e) indisponibilità delle ricompense.

c)      Fasi conclusive

La token economy ha come obiettivo lo sviluppo di comportamenti positivi. L’applicazione del programma cessa quando questi comportamenti siano diventati abitudinari (auto rinforzanti) per la persona.

L’interruzione del programma deve avere carattere di gradualità, percorribile diminuendo gradualmente la frequenza degli scambi fra gettoni e rinforzi e/o il numero dei gettoni consegnati all’emissione di ogni comportamento bersaglio.

Considerazioni etiche

Un programma di token-economy implica l’applicazione sistematica di tecniche di modificazione comportamentale. Trattandosi di comportamento umano, l’utilizzo del programma può sollevare alcuni peculiari interrogativi etici.

Gli aspetti più comunemente dibattuti riguardano il tema generale della modifica intenzionale del comportamento altrui, l’artificiosità del programma e il rischio di utilizzo scorretto delle tecniche.

Controllo intenzionale del comportamento

Una prima questione etica di carattere generale si può porre riguardo l’opportunità di esercitare intenzionalmente forme di controllo sul comportamento di altre persone. In altre parole ci si può domandare se possa considerarsi eticamente corretto mettere in atto deliberatamente tecniche collaudate e strutturate al fine di controllare o influenzare il comportamento altrui.

Come è fuor di dubbio ciò implica un esercizio di potere di persone su altre persone. Occorre tuttavia anche chiedersi se nelle professioni d’aiuto sia possibile realizzare obiettivi terapeutici, educativi o riabilitativi senza esercitare forme di controllo o di intenzionale influenza sul comportamento dell’altro, considerando anche che esistono probabilmente vari modi di esercitare questo tipo di controllo, in forme più o meno esplicite e dissimulate.

Complessità, artificiosità e restrittività del programma

Un intervento di token economy definisce quindi una procedura strutturata che si basa su una presentazione di rinforzi programmata intenzionalmente con lo scopo di incanalare il comportamento verso forme più funzionali o desiderabili. Tale procedura può sembrare eccessivamente complessa, artificiosa o restrittiva della libertà dei partecipanti.

La complessità del programma si giustifica col fatto che la sua messa in atto consegue generalmente a precedenti fallimenti di altre procedure più semplici e spontanee, certamente preferibili quando si rendano possibili ed efficaci.

L’artificiosità derivante dalla programmazione intenzionale dei rinforzi costituisce una fase transitoria verso il passaggio auspicato a rinforzatori naturali. Come tutti gli interventi infatti, un programma di token economy ha carattere di provvisorietà e cessa quando i comportamenti bersaglio individuati siano diventati, in caso di successo, abitudini auto rinforzanti per i soggetti.  

Una qualche forma di restrittività inoltre (vedi anche punto precedente) è probabilmente insita in ogni tipo di intervento educativo o riabilitativo. A questo proposito è importante considerare che in un programma di token economy la modifica dei comportamenti è ricercata attraverso l’utilizzo del rinforzo positivo e non prevede l’impiego di procedure punitive.

Utilizzi impropri

Come in ogni campo scientifico esiste la possibilità di fare cattivo uso delle tecniche comportamentali con il rischio in questo caso di ledere la dignità e/o gli interessi delle persone oggetto degli interventi.

Per evitare abusi è innanzitutto necessario dedicare adeguata attenzione alla fase di preparazione del programma (obiettivi, misurazioni di base, scelta dei rinforzi, selezione e gestione dei tokens) e ad una corretta predisposizione delle fasi attuative e conclusive.

È opportuno che l’insieme delle regole di funzionamento del programma sia stilato in forma scritta e condiviso interamente con gli operatori[5]. Naturalmente, qualora si rivelassero opportune delle variazioni, le regole iniziali potranno essere modificate in itinere. 

Una ulteriore importante indicazione in direzione di un intervento eticamente corretto riguarda la registrazione dei dati. L’accurata registrazione dell’andamento del programma facilita la comunicazione fra gli operatori, permette un controllo sull’efficacia e rende il programma potenzialmente aperto alla verifica di terzi autorizzati.

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[1] In questo articolo i termini rinforzo, rinforzo positivo e rinforzatore sono utilizzati come sinonimi.

[2] Questa regola generale non è necessariamente rigida e può tener conto di altri fattori come la disponibilità dei rinforzi (ricompense più facilmente disponibili potranno costare meno) e soprattutto il loro valore terapeutico o riabilitativo: una ricompensa che abbia questo valore per il soggetto deve costare meno in modo da indurre la persona a servirsene maggiormente. 

[3] Per i bambini in età scolare, per esempio, Stainback e coll. (1973) consigliano di consentire l’acquisto delle ricompense inizialmente una o due volte al giorno per i primi 3-4 giorni, per poi decrescere gradualmente fino a una volta a settimana dopo 3-4 settimane dall’inizio del programma.

[4] All’eventuale uso di rappresentazioni deve naturalmente seguire la presentazione della ricompensa reale, nel più breve tempo possibile. 

[5] Le persone interessate all’intervento devono aver compreso almeno le parti essenziali del funzionamento del programma. La comunicazione delle regole terrà conto ovviamente della tipologia di soggetti.  


  
Riferimenti Bibliografici:

Ajmone C. (1985), Token Economy, Psicologia e Scuola, 23, Giunti Barbèra.

Martin G., Pear J. (2000), Strategie e tecniche per il cambiamento. La via comportamentale, McGraw-Hill

Stainback W.C., Payne J.S., Stainback S.B., Payne R.A. (1973), Establishing a token economy in the classroom, Merril.