Non vi sono ormai dubbi sul fatto che lo sviluppo di molti disturbi psicologici risulti legato ad esperienze traumatiche sperimentate nel corso della vita. L'ampiezza del concetto di trauma e la variabilità della reazione individuale non rendono tuttavia prevedibili relazioni causali dirette trauma-disturbo (in altri termini non è possibile prevedere con certezza che il trauma x avrà come conseguenza il disturbo y).Sono diversi i fattori che entrano in gioco nel determinare l'impatto di uno o più eventi sulla psiche come, per esempio, tipologia e caratteristiche dell'evento, età del soggetto, aspetti di personalità, modalità cognitive di elaborazione messe in atto e grado di supporto interpersonale ricevuto.
Clinica e ricerca hanno comunque evidenziato significative associazioni fra esperienze traumatiche e sviluppo di determinate sindromi, come ad esempio per i disturbi dissociativi o il disturbo borderline di personalità. Il manuale diagnostico più diffuso fra gli addetti ai lavori (DSM-5) riconosce l'esposizione ad eventi o condizioni traumatiche protratte nel tempo come importanti fattori di rischio per lo sviluppo di numerosi disturbi e dedica inoltre un particolare capitolo ad alcuni disturbi nei quali l'accertata esposizione ad uno o più eventi traumatici è inclusa fra i criteri diagnostici e precede lo sviluppo dei sintomi.
Una delle importanti novità introdotte dal DSM-5 (APA, 2014) rispetto alle precedenti edizioni del Manuale è costituita infatti dal nuovo capitolo riservato ai Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti.
Rispetto al DSM IV-TR [1], il capitolo racchiude nuove categorie diagnostiche e categorie di disturbi precedentemente catalogate altrove. Il nuovo capitolo comprende le diagnosi di: Disturbo reattivo dell'attaccamento, Disturbo da impegno sociale disinibito, Disturbo da stress post-traumatico, Disturbo da stress acuto e Disturbi dell'adattamento [2]. Tutti i disturbi sono accomunati dal riferimento all'esposizione ad un evento traumatico o stressante prevista come criterio strutturale.
Il Disturbo reattivo dell'attaccamento può riguardare bambini di età compresa fra i 9 mesi e i 5 anni, costituito in sintesi da un pattern di comportamenti inibiti ed emotivamente ritirati nei confronti dei propri genitori o di chi se ne prende abitualmente cura, difficoltà sociali e nella modulazione delle emozioni con l'evidenza di un accudimento con caratteristiche potenzialmente traumatiche, in termini di trascuratezza o deprivazione sociale, ripetuti cambiamenti di figure con funzioni genitoriali e/o istituzionalizzazione, che si presume abbia causato i problemi manifestati. Quando provano disagio questi bambini non sono in grado di ricercare conforto o protezione dai propri caregiver e rispondono in modo minimo ai tentativi in tal senso attuati dagli adulti. Le loro capacità di regolazione emotiva risultano compromesse ed essi mostrano pertanto episodi di irritabilità, tristezza o paura apparentemente ingiustificati e difficilmente spiegabili. Nonostante le condizioni traumatiche suddette rappresentino requisiti fondamentali per la diagnosi, «anche in popolazioni di bambini gravemente trascurati, il disturbo risulta essere raro, verificandosi in meno del 10% di questi bambini» (APA, 2014, p.309).
Nel Disturbo da impegno sociale disinibito, diagnosticabile dalla prima infanzia all'adolescenza, un trascorso di cure insufficienti (con caratteristiche analoghe a quelle evidenziate per il Disturbo reattivo dell'attaccamento) è causa di un pattern di comportamenti contraddistinti da interazioni socialmente disinibite con adulti sconosciuti con scarsa reticenza negli approcci, eccessiva familiarità, ridotto controllo a distanza del genitore/caregiver in caso di allontanamento, elevata disponibilità ad allontanarsi con adulti sconosciuti. Il disturbo può manifestarsi anche in soggetti con attaccamento sicuro ma sembra essere comunque raro, manifestandosi in una minoranza di bambini, anche fra quelli istituzionalizzati o gravemente trascurati (APA, 2014).
Il Disturbo da stress post-traumatico (PTSD, Post-traumatic Stress Disorder), si riferisce all'insorgenza di determinati sintomi in seguito all'esposizione ad uno o più eventi traumatici. È possibile diagnosticare il disturbo anche in bambini molto piccoli, facendo però riferimento a criteri separati per quelli al di sotto dei 6 anni di età. Per gli adulti, adolescenti e bambini maggiori di 6 anni, i criteri diagnostici fanno riferimento all'esposizione ad uno o più eventi traumatici (A) con il successivo manifestarsi di: sintomi intrusivi associati all'evento (B), evitamento degli stimoli associati all'evento (C), Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all'evento (D) e alterazioni dell'arousal e della reattività associati all'evento (E), con durata dei sintomi superiore ad un mese (F). L'esordio dei sintomi avviene in genere entro i tre mesi dall'esposizione all'evento traumatico, ma può anche verificarsi un ritardo di più mesi o anni prima che risultino soddisfatti tutti i criteri necessari alla diagnosi (in questo caso si definisce il disturbo attraverso lo specificatore “con espressione ritardata”).
Il Disturbo da stress acuto rappresenta un'altra categoria diagnostica della sezione dei Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti nel DSM-5. La caratteristica essenziale del disturbo è ancora lo sviluppo di determinati sintomi che fanno seguito all'esposizione a uno o più eventi traumatici. Gli eventi traumatici previsti sono gli stessi presi in considerazione per il PTSD, con le stesse modalità di esposizione (criterio A). Cambia la durata dei sintomi che va da 3 giorni a un mese dall'esposizione al trauma (rispetto al PTSD vi è una minore durata del disturbo e non sono previste forme con “espressione ritardata” dei sintomi). La diagnosi è effettuata in base alla presenza di nove (o più) sintomi riferiti alle catagorie di intrusione, umore negativo, sintomi dissociativi, evitamento, arousal. La prevalenza del disturbo in popolazioni esposte recentemente ad un trauma varia in base alla natura dell'evento: il Disturbo da stress acuto tende ad essere diagnosticato in meno del 20% dei soggetti esposti a traumi non comportanti aggressioni interpersonali, mentre tassi più elevati (20-50%) sono stati riscontrati a seguito di eventi traumatici interpersonali come aggressioni o stupri (APA, 2014). Il disturbo può risolversi entro un mese dall'esposizione al trauma o sfociare in un PTSD. La metà circa degli individui con PTSD presenta inizialmente un Disturbo da stress acuto (APA, 2014).
La diagnosi di Disturbi dell'adattamento è posta in base allo sviluppo di sintomi emotivi e comportamentali, clinicamente significativi, in risposta a uno o più eventi stressanti identificabili. I sintomi producono una sofferenza sproporzionata rispetto alla gravità dell'evento stressante e una compromissione significativa del funzionamento. Per definizione, il disturbo inizia entro i tre mesi dall'insorgenza dell'evento stressante e non dura più di sei mesi dopo la fine dell'evento o delle sue conseguenze. Gli eventi stressanti possono riguardare un'ampia casistica: la fine di una relazione sentimentale, difficoltà economiche, andare via di casa, andare in pensione, ecc... Anche a causa dell'estensione dei criteri, la diagnosi di Disturbi dell'adattamento risulta piuttosto comune (APA, 2014).
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[1] Nel DSM IV-TR le diagnosi di Disturbo post-traumatico da stress e Disturbo acuto da stress si trovavano all'interno del capitolo dei “Disturbi d'ansia”. La diagnosi del DSM-IV-TR di Disturbo Reattivo dell’Attaccamento era collocata fra i “Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza” e prevedeva due sottotipi: inibito e disinibito. Nel DSM-5, questi due sottotipi sono diventati due diagnosi distinte: Disturbo reattivo dell’attaccamento e Disturbo da impegno sociale disinibito. La categoria del DSM-5 dei Disturbi dell’adattamento era precedentemente collocata in un capitolo a parte.
[2] La nuova Sezione del DSM-5 comprende inoltre le due categorie diagnostiche residuali del "Disturbo correlato a eventi traumatici e stressanti con altra specificazione" e "Disturbo correlato a eventi traumatici e stressanti senza specificazione".
Riferimenti bibliografici:
American Psychiatric Association (2014), Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione, DSM-5, trad. it. Raffaello Cortina editore